¿Qué es la cirugía refractiva?
La cirugía refractiva incluye todas las técnicas quirúrgicas destinadas a corregir los defectos refractivos: miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia o vista cansada. Estos defectos impiden una correcta visión y se corrigen usando gafas graduadas. El objetivo de la cirugía refractiva es la emetropía: conseguir una agudeza visual del cien por cien, tanto de lejos como de cerca, sin usar gafas.

¿Qué es la cirugía láser de la miopía, hipermetropía y astigmatismo?

La cirugía refractiva láser intenta corregir los defectos refractivos -miopía, hipermetropía y astigmatismo- así como la presbicia o vista cansada mediante la aplicación de energía láser en la córnea del paciente, lo que produce una ablación o tallado controlado del tejido corneal. El tallado de la córnea con láser propicia una modificación en su curvatura, lo que se traduce en un cambio en las dioptrías totales del ojo.

Antes de avanzar en esta materia, resulta necesario tener en consideración los conceptos básicos alrededor de esta cirugía láser:

  • Córnea: Tejido transparente en forma de cúpula a través del que penetra la luz en el interior del ojo. Principal responsable del enfoque de la imagen.
  • Curvatura corneal: El cambio de la curvatura corneal se produce por la vaporización controlada de tejido corneal y origina un cambio en las dioptrías totales del ojo.
  • Láser: Haz de luz coherente con tres características fundamentales: No dispersión; energía controlable y enfocable que permite quemar, cortar o vaporizar tejidos; y absorción selectiva por diferentes tejidos en función de la longitud de onda.
  • Cristalino: Lente transparente natural, situada en el interior del ojo, detrás de la pupila y encargada de enfocar la imagen de cerca. Su capacidad de enfoque empieza a disminuir a partir de los 45 años, lo que produce la necesidad de usar gafas para leer o ver de cerca con precisión.Su opacidad o pérdida de transparencia con la edad se denomina catarata.
¿Qué otras técnicas existen para corregir los defectos de gafas?

Las principales técnicas para corregir dioptrías -cirugía refractiva- son las siguientes:

  • A. Cirugía corneal con láser excimer. Precisa de una córnea sana, de suficiente grosor y con buena calidad estructural. Se aplica sobre todo en miopías bajas y medias (generalmente hasta siete dioptrías), hipermetropías bajas (hasta cuatro dioptrías y media) y astigmatismos bajos y medios (hasta cuatro dioptrías). Existen dos subgrupos principales:
    • A.1. Cirugía láser intracorneal o profunda (Lasik o Intralase). Precisa la realización de un flap o tapete corneal superficial por medios mecánicos de alta precisión o mediante una ablación con láser de femtosegundo. La ablación del tejido corneal que origina el cambio de dioptrías se produce debajo de este tapete corneal, en el interior de la córnea. La recuperación visual es más rápida pero precisa mejor grosor y calidad corneal, dado que produce un mayor debilitamiento de la córnea que técnicas láser superficiales.
    • A.2. Cirugía láser corneal superficial (PRK ASA Epilasik Lasek). No contemplan la realización de un tapete corneal, aplicándose el láser directamente sobre la superficie de la córnea tras retirar el epitelio corneal. Producen un menor debilitamiento corneal, siendo más seguras que las técnicas profundas y pudiéndose realizar en córneas de menor grosor siempre que no presenten enfermedades graves. Son algo más lentas en la recuperación visual.
  • B. Implantes de lentes intraoculares. Corrigen las dioptrías de miopía, hipermetropía, astigmatismo y vista cansada mediante el implante de una lente intraocular biocompatible y definitiva. Hay dos subgrupos fundamentales:
    • B.1. Lentes intraoculares fáquicas. Se trata de lentes que se implantan en el interior del ojo sin retirar ninguna estructura del mismo. Con ellas se obtiene una mejor calidad visual que con técnicas láser en defectos medios altos y altos. No debilitan la córnea y son procedimientos habitualmente reversibles. La recuperación visual es muy rápida. Se usan habitualmente en pacientes menores de 45 años con defectos refractivos medios y altos (más de 7 dioptrías de miopía, más de 5 dioptrías de hipermetropía o más de 4 dioptrías de astigmatismo hasta un máximo de entre 18 a 20 dioptrías.) También se usan en defectos menores si no son favorables a la cirugía corneal con láser por motivos de seguridad o calidad visual.
    • En el ámbito de las lentes intraoculares fáquicas, la más usada por su superior biocompatibilidad, seguridad y eficacia, según nuestro criterio, son las lentes implantables de colámero (ICL).
    • B.2 Lentes intraoculares seudofáquicas. Se implantan en el interior del ojo, sustituyendo al cristalino si éste ha perdido su función, que supone una pérdida de visión de cerca o tiene algún grado de catarata. Se indican en pacientes mayores de 45 años y en defectos no abordables con cirugía láser. Estas lentes intraoculares definitivas pueden ser:
      • Monofocales: Pueden corregir hipermetropía o miopía previa.
      • Monofocales tóricas: Permiten corregir hipermetropía, miopía y astigmatismo.
      • Multifocales: Para subsanar la hipermetropía miopía y presbicia.
      • Multifocales tóricas: Utilizadas en pacientes con hipermetropía, miopía, astigmatismo y presbicia o vista cansada.
      • Seudoacomodativas: Previstas para corregir miopía, hipermetropía y, parcialmente, presbicia o vista cansada.

Con carácter general, las lentes intraoculares seudofáquicas posibilitan una muy buena agudeza visual de lejos y cerca, procurando gran estabilidad visual en pacientes mayores. Actualmente es el procedimiento más usado para corregir presbicia o vista cansada asociada o no a defectos visuales de lejos o a catarata.

¿Cuál es la técnica más utilizada?

Las técnicas más utilizadas son las técnicas de cirugía láser corneal, ya que la mayor parte de los defectos refractivos en la población son bajos y medios.

En los últimos años se ha incrementado considerablemente el uso de lentes intraoculares fáquicas en personas jóvenes por su gran seguridad y superior calidad visual, sobre todo en pacientes con muchas dioptrías. Igualmente ha aumentado de forma notable el uso de lentes intraoculares definitivas, que sustituyen al cristalino sin función, para la corrección de la presbicia o vista cansada ya que las técnicas corneales con láser para corregir la vista cansada, funcionan muy bien pero son aplicables a un pequeño número de pacientes.

Atendiendo a nuestra experiencia, los porcentajes aproximados según su aplicación en unos u otros casos serían:

  • Cirugía láser corneal en un 65 por ciento. De estas intervenciones, la cirugía láser corneal superficial es usada en un 70 por ciento de los casos y la cirugía láser corneal profunda en el 30 por ciento restante.
  • Implantes de lentes intraoculares en 35 por ciento. De estos implantes, el 60 por ciento corresponde a lentes intraoculares pseudofáquicas y el 40 por ciento a lentes intraoculares fáquicas.

Según la edad de los pacientes, por debajo de los 45 años el 80 por ciento de los procedimientos se realizan con cirugía corneal con láser y solo el 20 por ciento requiere el implante de una lente intraocular sin sustituir al cristalino. Por encima de los 50 años, el 75 por ciento de los procedimientos requieren el implante de una lente intraocular y solo el 25 por ciento se realiza con cirugía láser corneal.

¿A partir de qué edad se pueden operar los defectos de gafas?

Salvo casos especiales, LaserVisual interviene los defectos refractivos cuando la graduación está estabilizada. Recomendamos tener al menos 21 años y un año en medio de estabilidad refractiva en miopías bajas. Si estamos ante miopías mayores de cuatro dioptrías es preferible tener más de 24 años. En caso de superarse las seis dioptrías recomendamos la intervención a partir de los 25años, ya que la miopía presenta más tendencia a progresar cuanto más elevada es.

El astigmatismo no suele cambiar con la edad, salvo enfermedades corneales, por lo que puede intervenirse a partir de los 21 años. En el caso de los hipermétropes es necesario valorar la edad del paciente individualmente, ya que el grado de afectación visual de la hipermetropía es muy diferente en cada persona.

Sin embargo y con carácter general, se puede operar por debajo de estas edades si hay una causa médica, personal o profesional que lo justifique, advirtiendo al paciente de la mayor posibilidad de progresión de su defecto.

Por otra parte, no existe límite superior de edad para operarse del defecto refractivo, siempre teniendo en cuenta que a partir de los 45 ó 50 años habrá que corregir la deficiencia de cerca -presbicia o vista cansada- y la de lejos -miopía, hipermetropía o astigmatismo-.

¿Aumenta la miopía con el embarazo?
Normalmente las dioptrías bajas y medias no cambian de forma significativa con los periodos de gestación. Las dioptrías altas y, sobre todo, la miopía magna que nunca se estabiliza por completo, sí pueden crecer con el embarazo. La miopía magna es normalmente mayor de 12 dioptrías y en la que aparece no sólo un problema de dioptrías, sino también una afectación del fondo de ojo por la enfermedad miópica.

¿Tiene riesgos la cirugía láser? ¿Y las otras técnicas?

Todas las intervenciones quirúrgicas, tanto láser como con implantes de lentes intraoculares, tienen unos riesgos generales que pueden llegar a ser graves para el ojo. El más grave de estos riesgos es la infección corneal o intraocular post operatoria, cuya incidencia está por debajo del 0,05 por ciento. Además, cada grupo de técnicas tiene sus riesgos potenciales específicos.

En la actualidad, disponemos de suficientes y diferentes técnicas para poder operar con seguridad siempre que se elija el tratamiento adecuado. Lo más importante es determinar qué técnica ofrecerá resultados óptimos con menor riesgo en cada caso. Esta decisión debe ser asumida por profesionales con experiencia suficiente en el manejo de todas las técnicas de cirugía existentes actualmente y que se hayan demostrado seguras y eficaces.

Los principales factores implicados en la elección de la técnica quirúrgica son la edad delpaciente y el número de dioptrías, así como el grosor y la calidad estructural de la córnea.

¿Se puede operar la presbicia o vista cansada?

Sí, se puede.

La presbicia o vista cansada es la incapacidad de ver de forma nítida los objetos cercanos. Esto se traduce en la necesidad de usar gafas para enfocar objetos próximos y puede estar asociado a su vez a la necesidad de usar gafas para la visión lejana. La vista cansada se debe a la pérdida de función del cristalino a partir, por término medio, de los 45 años y que afecta en mayor o menor grado a toda la población mayor de 50 años. La presbicia se puede corregir en la actualidad:

  • Con técnicas de cirugía corneal con láser excimer. Están basadas en conseguir la predominancia de un ojo para la visión lejana y del otro para la visión cercana. En visión binocular -ambos ojos al mismo tiempo- se consigue una buena agudeza visual de lejos y una corrección parcial, pero suficiente, de cerca. Estas técnicas funcionan mejor en hipermétropes o en miopes que, en su vida diaria, ya presentan cierto grado de dominancia ocular de un ojo para lejos y otro para cerca.
  • Con técnicas de cirugía corneal con láser de femtosegundo. El láser realiza cortes circulares en el interior de la córnea que corrigen de una forma parcial la presbicia. Esta técnica es aplicable a un pequeño número de pacientes.
  • Con implantes de lentes intraoculares multifocales definitivas que sustituyen al cristalino sin función. Consiste en realizar las sustitución del cristalino sin función por una lente intraocular que, corrigiendo al mismo tiempo el defecto refractivo de lejos que tuviera previamente el paciente, es capaz de igualmente de corregir la visión de cerca. La cirugía es similar para el paciente a la intervención de cataratas: 10 minutos de operación, sin ingreso y con anestesia tópica, es decir, la instilación de gotas anestésicas en el interior del ojo.

Todas las técnicas de corrección de la presbicia con láser producen una corrección importante pero parcial del defecto y pueden perder eficacia con el paso del tiempo, sobre todo cuando se realiza en personas entre 45 y 50 años.

Las técnicas de corrección de presbicia con implantes de lentes intraoculares son definitivas, siendo la corrección de cerca muy buena, si bien pudiera precisar el paciente, según el tipo de tecnología utilizada, el uso ocasional de gafas de cerca para alguna actividad de mucha precisión, por ejemplo, la lectura de un prospecto médico o para distancia intermedia si el uso de ordenadores es muy intenso.

¿Que son las lentes intraoculares fáquicas (ICL)?

Las ICL son lentes intraoculares biocompatibles que se implantan en el interior del ojo para corregir las dioptrías sin tener que alterar de forma definitiva ninguna estructura del ojo, en especial de la córnea. El implante se realiza con unas gotas de anestesia tópica. Es una intervención que dura entre ocho y 10 minutos, ubicándose la lente detrás del iris a través de una incisión calibrada de 2,75 mm. Estos implantes no son visibles a simple vista y permiten una recuperación funcional muy rápida, pudiéndose realizar incluso actividad deportiva extrema a partir de los 20 días de la intervención.

Los implantes de ICL presentan ventajas sobre la cirugía corneal con láser:

  • No alteran la estructura corneal, algo que resulta crítico en muchos pacientes, sobre todo en aquellos con una córnea de escaso grosor o con un compromiso en la calidad de la córnea.
  • Consiguen una excelente calidad visual e, igualmente, una gran precisión en la corrección de las dioptrías superior a la que consigue la cirugía láser en altas dioptrías (más de siete).
  • Es una técnica que permite ajustar el resultado en una segunda intervención con cirugía corneal con láser excimer. Esto puede ser necesario en caso de grandes defectos -por encima de 18 dioptrías- o cuando con los años aumenta la miopía de forma significativa: por ejemplo, un miope de 10 dioptrías que se operó con 25 años y que a los 35 acude con 1,5 dioptrías de miopía. Si la primera intervención fue realizada con lente intraocular fáquica, éste aumento de la miopía puede ser corregido con una intervención con láser corneal si el paciente lo desea.
  • Es la única técnica para corregir dioptrías que es reversible, pudiendo ser retirada la prótesis en caso de ser necesario.

Generalmente, en LaserVisual se usan implantes de lentes intraoculares fáquicas por encima de ocho dioptrías de miopía, salvo en casos de muy buena calidad corneal que permitan una corrección segura con cirugía corneal con láser. Entre seis y ocho dioptrías de miopía la elección de técnicas láser o implantes de lentes intraoculares dependerá de los niveles de seguridad y eficacia de cada técnica, valorados en cada paciente. Por debajo de seis dioptrías, la mayor parte de los pacientes son candidatos a una cirugía corneal con láser salvo espesores corneales reducidos o defectos en la calidad estructural de la córnea.

¿Puede aumentar la miopía tras una operación con láser?
Si, en algunas ocasiones.

La miopía es una enfermedad progresiva de forma variable según cada paciente y presenta mayor capacidad de progresión cuanto más elevada es. Normalmente la miopía aumenta durante la adolescencia y hasta los 20 a 25 años. Después, suele tender a estabilizarse -más tarde a mayor miopía- y puede aumentar de nuevo en el tramo que discurre entre los 45 a 50 años, debido a un cambio en las dioptrías del cristalino que se produce con la edad. Aunque la miopía se considere estable en pacientes mayores de 25 años, un porcentaje de entre el 10 al 15 por ciento de pacientes operados a estas edades pueden tener un aumento de la miopía de más de una dioptría con los años. Este aumento se hubiera producido igualmente aunque no se hubiera sometido a intervención. Por ejemplo, un paciente con 6 dioptrías de miopía y con 25 años tiene un 10 por ciento de posibilidades de que a los 35 años su miopía sea de 7 dioptrías. Si se opera con 25 años y corrige 6 dioptrías tiene un 10 por ciento de posibilidades de tener a los 35 años 1 dioptría. Este incremento de dioptrías puede volver a ser tratado con láser o con otras técnicas si el paciente lo requiere.